format askeb NIFAS

                       FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

                       PROGAM STUDI KEBIDANAN UNIVERSITAS BINAWAN

                    Jalan Kalibata Raya No. 25 – 30 Jakarta Timur 13630

Nama Mahasiswi         : ...................................................                          NIM                             : ...........................................................                          Lahan Praktik              : ...........................................................                          Tanggal Pengkajian     : ...........................................................

FORMAT

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

SUBJEKTIF (S)

  A.  IDENTITAS / BIODATA

       Nama                    : Ny. K                                      Nama Suami    : Tn. N

       Umur                    : 25 Tahun                                 Umur                : 28 Tahun   

       Suku                     : Jawa                                        Suku                 : Jawa

       Agama                  : Islam                                       Agama              : Islam

       Pendidikan           :  SMA                                      Pendidikan       : S1

       Pekerjaan              : IRT                                          Pekerjaan        : Karyawan Bank

       Alamat Rumah     : Jl. manga Rt 4/6                      Alamat Rumah: Jl. manga Rt 4/6

       Telp                      : 08387256784                          Telp                  : 089764563245

       Alamat Kantor     : Tidak ada                                Alamat Kantor : Jl. mawar Rt 9/4    

       Telp                      : Tidak ada                                Telp                  : 02165378

B.  ANAMNESA

1.      Alasan Masuk              : Kunjungan rutin

2.      Riwayat persalinan     

Ø  Tempat melahirkan : BPM                         Ditolong oleh : Bidan

-          Jenis persalinan          

                                         √    Spontan           

        Sectio

                                    Presentasi        : Kepala

-      Komplikasi / Kelainan dalam persalinan

        Ada, jenis

√    Tidak

-      Plasenta lahir spontan

√    Ya

        Tidak

√    Lengkap

        Tidak Lengkap

Ukuran = 20 cm       Berat = 500 gr      Kelainan = Tidak ada

-     Sisa Plasenta

        Ada                 Jika ada, Tindakan  = ...........................................

√   Tidak ada

-     Perdarahan       Kala 1    20     ml

                        Kala II    50     ml

                        Kala III   60    ml

                        Kala IV   30    ml

                        Perdarahan Total  160   ml

                        Selama Operasi .....................   ml

-    Tindakan lain

        Infus cairan

        Transfusi

-    Cata Waktu

Kala 1                     :     7    Jam    20    Menit

Kala II                    :     1    Jam ........  Menit

Dipimpin meneran :     1    Jam ........  Menit

Kala III                  : ........  Jam    15   Menit

Lamanya Partus     :     9    Jam    35   Menit

Ø  Bayi

-    Lahir     : Spontan                     Pukul   : 12.30 WIB

BB                  : 2700 gr             

P.B.                : 48 cm      

Nilai Apgar    : 9/10

Masa Gestasi  : 38 Minggu

-    Catat Bawaan :

Masa Gestasi  : ………… Minggu

Komplikasi     : Kala I   Tidak ada

                                        Kala II Tidak ada

Air ketuban pecah spontan/amniotomi

              Jumlah    : 1000 cc,         Warna  : Jernih

       3. Riwayat Post Partum

Ø  Status emosional                 : Tidak stabil

Ø  Pola tidur                            : Teratur, 6 jam pada malam hari. 1 jam pada siang hari

Ø  Eliminasi                            

Ø  BAK                                   : 4x dalam sehari

Ø  BAB                                   : 1 x dalam sehari

Ø  Pengalaman menyusukan   : ibu merasakan bahagia pada saat menyusui bayinya

Ø  Involution uteri                   : normal

Ø  Keluhan – keluhan lain       : sering menangis, mudah tersinggung, cepat marah, dan    suasana hati suka berubah - ubah

OBJEKTIF (O)

C.  PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan Umum                      : Baik                               Kesadaran   : compos mentis

Ø  Status emosional                 : Tidak stabil

2.      Tanda vital                             

a.       Tekanan Darah            : 110/70 mmhg

b.      Denyut nadi                : 80 x/menit

c.       Pernafasan                   : 20 x/menit

d.      Suhu                            : 36,5  

       4.  Muka

            Conjungtiva                           

      Anemis

√Tidak Anemis

       5.  Mammae

·         Simetris  

√    Ya

        Tidak

·         Puting susu

                           √    Menonjol

        Tidak menonjol

        Lecet

                           √   Tidak lecet

·         ASI

                           √    Ada

        Tidak

·         Pembengkakan

        Ada

                           √    Tidak

       6.   Abdomen

a.       Uterus     

·         Kontraksi

√    Baik

        Tidak / Lembek

·         TFU                             : 2 jari bawah pusat

·         Kandung kemih          : Kosong / tidak penuh

       7.  Keadaan genitalia

a.       Lochea

·         Warna              : merah kehitaman ( Rubra )

·         Bau                  : amis darah

·         Perdarahan      : tidak ada

b.      Perineum

            √Utuh

        Tidak Utuh, robekan grade     : ............................................................................

        Episiotomi

        Anestesi                       Amp, lidocain

        Jahitan dengan            Cromic / Calgut

·         Oedema

        Ada

√    Tidak ada

·         Hematoma

        Ada

√    Tidak ada

c.       Keadaan Anus

·         Hemoroid

        Ada

√    Tidak ada

d.      Keadaan ekstremitas

·         Varices

        Ada

√    Tidak ada

·         Oedema

        Ada

√   Tidak ada

·         Reflex patella 

√   Kanan

√   Kiri

D.  PEMERIKSAAN LABORATORIUM

       Haemoglobin        : 12 gr%           Golongan Darah          : 0

       Haemotokit          : -                     Rhesus                         : (-)

       Lain – lain            : tidak ada

ASESSMENT (A)        

P1A0 nifas 3 hari dengan babyblues

PLANING (P)     

     1.      memberitahu ibu hasil pemeriksaan TTV dalam batas normal dan menjelaskan kondisi ibu saat ini – ibu mengerti

    2.      memberitahu ibu perubahan fisiologis pada masa nifas – ibu mengerti

    3.       memberikan support kepada ibu dengan melibatkan keluarga  dalam perawatan bayi sehari-hari – ibu mengerti

    4.      mengingatkan  ibu untuk istirahat yang cukup dan apabila bayi sedang tidur maka ibu ikut tidur – ibu mengerti

    5.      mengingatkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bernutrisi dan bergizi – ibu mengerti

    6.      menganjurkan ibu untuk tetap memberi ASI esklusif dan tidak memberi makanan pendamping sebelum 6 bulan – ibu mengerti

    7.      mengingatkan ibu tentang personal hyiegene – ibu mengerti

    8.      memberitahu ibu tentang tanda - tanda bahaya dalam nifas – ibu mengerti

    9.      mengingatkan ibu untuk tetap minum tablet Fe 1x sehari – ibu mengerti

    10.  memberitahu ibu untuk melakukan senam nifas – Ibu mengerti

    11.  memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada 1 minggu kemudian atau jika ada indikasi – ibu mengerti

Pembimbing Lahan Praktek                                                     Pembimbing Institusi

(                                         )                                                   (                                         )