FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PROGAM STUDI KEBIDANAN
UNIVERSITAS BINAWAN
Jalan Kalibata Raya No. 25 – 30 Jakarta Timur 13630
ASUHAN
KEBIDANANAN PADA IBU BERSALIN
DATA
SUBJEKTIF
Identitas
Nama Pasien : Ny. L Nama Suami : Tn. J
Umur : 33 tahun Umur : 37 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1 Ekonomi
Pekerjaan : IRT Pekerjaan
: Karyawan
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa
: Jawa
Alamat Rumah : Jl. Mawar 09/08 Alamat Rumah : Jl. Mawar 09/08
Jagakarsa
Jaksel Jagakarsa
Jaksel
Telp :
083786543234 Telp : 083675876123
Alamat Kantor : - Alamat Kantor
: Jln. Nangka 5 Kalibata
Jaktim
Telp : - Telp : 021-987435
Anamnesa dilakukan pada tanggal : 16-06-2020 Pukul :
10.00 WIB
1.
Keluhan
Utama Saat Masuk : Perut
terasa mulas sejak tadi pagi dan keluar lendir darah
2.
Tanda-Tanda
Persalinan
a. Mules : Ada
Sejak tanggal : 16-06-2020
Pukul : 05.00 WIB
b. Frekuensi : sering
c. Lokasi
ketidaknyamanan: Pinggang dan perut bagian bawah
3.
Pengeluaran
Pervaginam : Ada
4.
Riwayat
Kehamilan Saat Ini
a. HPHT : 09-09-2019
b. ANC : Rutin
setiap bulan
Tempat : Puskesmas
Oleh : Bidan Nur
c. Kelainan/Gangguan : Tidak ada
5.
Riwayat
Imunisasi TT
TT1 :
sudah diberikan Tanggal
Pemberian : Bulan Januari
TT2 :
sudah diberikan Tanggal
Pemberian : Bulan Febuari
6.
Riwayat
Kehamilan, Persalinan, Dan Nifas Yang Lalu
|
No
|
Tgl/Th
Lahir
Anak
|
Usia
Kehamilan
|
Jenis
Persalinan
|
Tempat
Pertolongan
Persalinan
|
Penyulit
|
Jenis
Kelamin
|
BB
TB
|
Keadanan
Anak
|
Nifas
|
|
1.
|
12-12-2017
|
Aterm
|
Spontan
|
RS
|
Panggul
sempit
|
Lk
|
3500gr
50
cm
|
Sehat
|
Asi eksklusif 6 bulan
|
|
2.
|
Hamil
ini
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
Pergerakan
Janin Dalam 24 Jam Terakhir : 20
kali
8.
Pola
Nutrisi
Makan Terakhir : Nasi, lauk, sayur Pukul : 07.00 WIB
Minum Terakhir : Air putih Pukul : 07.00 WIB
9.
Pola
Eliminasi
BAB Terakhir : Tidak ada keluhan Pukul : 05.30 WIB
BAK Terakhir : Tidak Ada keluhan Pukul : 05.30 WIB
10. Pola Istirahat
Tidur Malam : 6 jam
Tidur Siang : 1 jam
DATA
OBJEKTIF
1.
Pemerikasaan
Umum
a. Keadaan
Umum : Baik
b. Kesadaran : CM
c. Keadaan
Emosional : Stabil
2.
Tanda-Tanda
Vital
a. Tekanan
Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 90x/menit
c. Suhu :
37℃
d. Pernafasan
: 20x/menit
3.
Pemeriksaan
Fisik
a. Muka : tidak oedema
b. Mata
Konjungtiva : Tidak pucat
Sclera : Tidak kuning
c. Abdomen
Bekas Luka operasi : Tidak ada
TFU :
34 cm
PALPASI
-
Leopold 1 : Teraba lunak, bundar, dan tidak ada lentingan
-
Leopold 2 : kanan : Teraba bagian-bagian terkecil janin
Kiri : Teraba keras, memanjang,
seperti papan
-
Leopold 3 : Teraba bulat, keras dan tidak dapat digoyangkan
-
Leopold 4 : Divergen
HIS : 3x10’30”
TBJ : 3410 gram
Perlimaan : 3/5
DJJ : 135x/menit
Puntum
Maksimum : bawah pusat sebelah kiri
d. Ekstremitas
Atas Dan Bawah
Odema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks
Patela : +/+
Tromboplebitis : Tidak ada
Lain-Lain : Tidak ada
e. Genetalia
Internal Dan Eksternal
-
Genetalia Eksternal
Vulva Vagina : Tidak ada kelainan
Odema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Ada lendir darah
Haemoroid : Tidak ada
-
Genetalia Internal
Dinding Vagina : Tidak ada benjolan
Porsio : Tebal lunak
Pembukaan : 5 cm
Selaput Ketuban : +
Presentasi : Kepala
Penurunan : HII
Posisi : UUK kiri atas
Penyusupan : 0
4.
Pemeriksaan
Laboratorium
Tanggal
Pemeriksaan : 16-04-2020
a. Golongan
Darah : O
b. Heamoglobin : 12 gr/dL
c. Protein
Urine : -
d. Urine
Reduksi : -
ANALISA
G2P1A0 Hamil 40 minggu, inpartu kala 1 fase
aktif
Janin tunggal hidup intrauterine
presentasi kepala
PENATALAKSANAAN
1.
Beritahu ibu hasil pemeriksan TTV dalam
batas normal, pembukaan 5 cm, presentasi kepala – ibu mengerti
2.
Anjurkan ibu untuk mobilisasi/berjalan
disekitar ruangan – ibu bersedia
3.
Beritahu ibu jika ingin BAK, bisa
diantar keluarga/petugas kesehatan – ibu mengerti
4.
Beritahu ibu jika 4 jam kemudian akan
dilakukan periksa dalam, dan setiap 15 menit akan dilakukan observasi – ibu
mengerti dan bersedia
5.
Anjurkan ibu untuk tetap makan dan minum
yang banyak agar punya tenaga saat mengejan – ibu bersedia
6.
Beritahu ibu cara mengejan yang baik dan
benar – ibu mengerti
7.
Motivasi ibu agar ibu tidak merasa cemas
akan persalinannya – ibu mengerti
8.
Memberitahu ibu untuk menghadirkan
pendamping saat proses persalinan nanti – ibu bersedia
9.
Memberitahu ibu tanda bahaya kala 1 –
ibu mengerti
10.
Menyiapkan partus set, alat resusitasi,
dan kelengkapan ibu bayi – sudah disiapkan
KALA II
Pukul: 14.00 WIB
S:
Ibu mengatakan ingin meneran dan keluar air-air berwarna jernih
O:
Keadan umum: baik
Kesadaran: CM
Status emosional: Stabil
TTV: TD: 120/80 mmHg, S: 36,7℃, RR:
20x/menit, N: 87x/menit
His: 5x10’50”
DJJ:
136x/menit
PD: Dinding Vagina : Tidak ada benjolan
Porsio : Tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Selaput Ketuban : -
Presentasi : Kepala
Penurunan : HIV
Posisi : UUK depan
Penyusupan : 0
A:
P2A1 inpartu kala II
P:
-
Beritahu ibu hasil pemeriksaan,
pembukaan sudah lengkap, DJJ normal – ibu mengerti
-
Memakai perlengkapan APD - sudah
dilakukan
-
Tawarkan ibu untuk makan dan minum
disela his – ibu bersedia
-
Beri dukungan moral pada ibu – memberi
pujian pada ibu saat ibu meneran dengan benar
-
Membentang bedong diatas perut ibu
bertujuan untuk meletakkan bayi dan menjaga kehangatan tubuhnya serta menilai
apgar score – sudah dilakukan
-
Memasang 1/3 alas bokong ibu untuk
mengalas bokong ibu sambil melindungi perenium dengan cara tangan kanan
melindungi perenium ibu dan tangan kiri berada di simpisi untuk menahan kepala
bayi agar tidak terjadinya defleksi agar tidak terjadi laserasi atau robekan
jalan lahir - kain 1/3 alas bokong sudah terpasang dibawah bokong ibu
-
Memimpin ibu untuk meneran - ibu meneran
dengan baik
-
Melindungi perenium dengan cara tangan
kanan berada di perenium ibu dan tangan kiri berada di simpisis untuk menahan
kepala bayi apabila terjadinya defleksi sehingga tidak terjadi robekan - kepala
sudah tampak di vulva 5-6 cm, perlindungan pada perenium segera dilakukan
dengan tangan kiri bidan diatas simpisis dan tangan kanan di perenium ibu.
-
Melihat adanya putaran paksi luar - tidak
ada putaran paksi, bayi mengalami distosia bahu
-
Melakukan episiotomi - episiotomi telah
dilakukan
-
Bidan melakukan manuver McRobet’s - manuver
McRobet’s telah dilakukan bidan
-
Melahirkan bahu dan anggota badan,
sanggah susur langsung meletakkan bayi di atas perut ibu dan nilai sepintas -
pada pukul 14.30 WIB bayi lahir spontan dengan jenis kelamin perempuan,
menangis kuat dengan pernafasan 100x/m, warna kulit kemerahan.
KALA III
Pukul: 14.35 WIB
S: Ibu mengatakan perut terasa
mulas
O: KU: Baik, kesadaran: CM, Status emosional: Stabil
TFU: 2 JBP
TTV: TD: 110/90 mmHg, S: 37℃, N: 90x/menit, RR: 20x/menit
Kontraksi: Baik
Kandung kemih: Kosong
A: P2A0 inpartu kala III
P:
-
Memberitahu ibu bayi sudah lahir dan
memberi selamat – ibu bahagia
-
Mengecek fundus untuk memastikan tidak
ada lagi bayi dalam uterus - tidak ada janin ke dua
-
Melakukan MAK III – sudah dilakukan
-
Mengecek kelengkapan plasenta – plasenta
lengkap
-
Periksa adanya laserasi jalan lahir –
grade 4 dan sudah dijahit
-
Bersihkan alat dan ibu – sudah dilakukan
-
Memberi konseling pada ibu – ibu
mengerti
KALA IV
Pukul: 14.40
S: Ibu mengatakan sudah lega telah
melahirkan plasenta
O: KU: Baik, kesadaran: CM, Status emosional: Stabil
TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, S: 37,2℃
TFU: 2 JBP
Kontraksi: Baik
Kandung Kemih: kosong
Perdarahan: 100 cc
A: P2A0 inpartu kala IV
P:
-
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, TTV
dalam batas normal, keadaan ibu baik – ibbu mengerti
-
Mengajarkan ibu dan keluarga untuk
selalu memasase perut supaya kontraksi baik – ibu dan keluarga bersedia
-
Lakukan pemantauan selama 2 jam, setiap 15 menit pada jam pertama, dan setiap
30 menit pada jam kedua
-
Beritahu ibu tanda bahaya ibu nifas– ibu
mengerti
-
Ingatkan ibu untuk tidak menahan BAK –
ibu mengerti
-
Anjurkan ibu untuk makan makanan bergizi
– ibu bersedia
Comments
Post a Comment