FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PROGAM
STUDI KEBIDANAN UNIVERSITAS BINAWAN
Jalan
Kalibata Raya No. 25 – 30 Jakarta Timur 13630
ASUHAN KEBIDANAN PADA
IBU HAMIL
SUBJEKTIF (S)
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. K Nama Suami : Tn.
J
Umur : 34 tahun Umur : 37 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :
SMA Pendidikan : S1 Ekonomi
Pekerjaan
: IRT Pekerjaan : Karyawan
PT.Maxim
Alamat
Rumah : Jl. Mawar 09/08
Alamat Rumah :
Jl.
Mawar 09/08
Jagakarsa
Jaksel Jagakarsa
Jaksel
Telp
: 083786543234 Telp : 083675876123
Alamat
Kantor : - Alamat Kantor : Jln.
Nangka
09/08 Kalibata Jaktim Telp : - Telp : 021-987435
B. ANAMNESA
Tanggal : 16
April 2020
Pukul : 10.00 WIB
1.
Alasan Kunjungan saat
ini : Kunjungan rutin
Keluhan
Utama : Kaki bengkak sudah 3 hari, dan kadang merasa pusing
2. Riwayat
Kehamilan ini
a. Riwayat
menstruasi
HPHT : 09-09-2019 ,
lamanya : 7 hari, banyaknya : 2-3x ganti pembalut
Haid sebelumnya : 05-08-2019,
lamanya : 7 Hari ,banyaknya
: 2-3x ganti pembalut
Siklus : ±
28 hari
Konsistensi : cair
dan kadang bergumpal
Tapsiran
Persalinan : 16-06-2020
b. Tanda
– tanda kehamilan (Trimester 1)
Hasil tes kehamilan
(jika dilakukan) Tanggal : 21-09-2019
Pergerakan fetus
dirasakan pertama kali : 16
Minggu
Pergerakan fetus dalam
24 jam : 20 kali
c. Keluhan
yang durasakan (Bla ada jelaskan)
-
Rasa lelah : Tidak ada
-
Mual dan muntah yang
lama : Tidak ada
-
Nyeri perut : Tidak ada
-
Panas menggigil : Tidak ada
-
Sakit kepala berat /
terus menerus : Ada
-
Penglihatan kabur : Tidak ada
-
Rasa nyeri / panas
waktu BAK : Tidak ada
-
Rasa gatal pada vulva
vagina dan sekitarnya : Tidak ada
-
Pengeluaran cairan
darah / pervaginam : Tidak ada
-
Nyeri,kemerahan, tegang
pada tungkai : Tidak ada
d. Diet
/ Makan
Makan sehari – hari : Nasi,
ayam , tahu, tempe, sayur, buah, daging, susu
Perubahan makanan yang
dialami (termasuk ngidam. Nafsu makan,dll): Meningkat
e. Pola
eliminasi
BAB : 1x/hari (tidak ada keluhan)
BAK :
6x/hari (tidak ada keluhan)
f. Aktifitas
sehari – hari
Pola istirahat dan
tidur : 6-7 jam pada malam hari, 1 jam pada siang hari
Seksualitas : Tidak ada keluhan
Pekerjaan/kegiatan
sehari – hari : Beres-beres rumah
g. Imunisasi
TT1 tanggal : Januari TT2 tanggal : Febuari
h. Riwayat
kontrasepsi yang pernah digunakan : Suntik
3 bulan
3.
Riwayat kehamilan,
persalinan, nifas yang lalu :
|
No
|
Tgl/Th
Lahir
Anak
|
Usia
Kehamilan
|
Jenis
Persalianan
|
Tempat
pertolongan
persalinan
|
Penyulit
|
Jenis
Kelamin
|
BB/
PB
|
Keadaan anak
|
Nifas
|
|
1.
|
Hamil ini
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Riwayat
Penyakit
a. Riwayat
penyakit yang diderita sekaran/dulu : Tidak ada
b. Perilaku
Kesehatan
Penggunaan alkohol / obat – obatan
sejenisnya : Tidak ada
Obat – obatan jamu yang sering digunakan : Tidak
ada
Merokok, makan sirih : Tidak ada
5. Riwayat
Kebiasaan dan Psikososial
a. Kehamilan
ini direncakan/dikehendaki : iya
b. Jenis
kelamin yang diharapkan : Laki-Laki
c. Status
perkawinan :
Sah
d. Jumlah
perkawinan :
1
e. Lama
perkawinan :
4 tahun
f. Kepercyaan
yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan & nifas : Tidak ada
g. Pengambilan
keputusan : Bersama
h. Rencana
bersalin :
Puskesmas
i.
Jarak rumah dan tempat
persalinan : 2 km
6. Riwayat
Kesehatan Keluarga :
Hipertensi
OBJEKTIF (O)
C. PEMERIKSAAN
FISIK
1. Keadaan
Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Emosional : Stabil
2. Tanda
– tanda vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi :
90x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu :
37℃
3. Tinggi
Badan :
158 cm
BB sebelum hamil
: 50 kg
BB sekarang : 61 kg
Lingkar lengan
atas : 23 cm
IMT :
20,18 kg/m2
4. Pemeriksaan
Fisik
a. Muka
Kelopak mata : Tidak
oedema
Konjungtiva : Tidak
pucat
Sklera :
Tidak kuning
b. Mulut
dan Gigi
Lidah :
Bersih
Gigi :
Bersih, tidak ada karies
Bibir :
Tidak kering
c. Hidung
: Bersih, tidak ada polip
d. Kelenjar
thyroid : Tidak ada pembesaran
Pembesaran Kelenjar : Tidak ada pembesaran
e. Dada
Jantung :
Murmur (-), gollap (-)
Paru
– paru :
Tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara
: Simetris
Pembesaran
: Ada, sesuai dengan usia
kehamilan
Puting
susu : Hiperpigmentasi
Simetris : Simetris
Rasa
nyeri :
Tidak ada
f. Punggung dan
Pinggang
Posisi tulang belakang : Lordosis
fisiologis
Pinggang (Nyeri ketuk) : Tidak ada
g. Ekstremitas atas dan bawah
Oedema : Ada, di kaki
Kekuatan otot dan sendi : Ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises :
Tidak ada
Refleks :
+/+
Sianosis :
Tidak ada
h. Abdomen
Pembesaran :
Ada
Bekas luka operasi : Tidak
ada
Linea :
Ada
Striae : Ada
Tinggi Fundus Uteri : 31
cm
PALPASI SECARA LEOPOLD
·
Leopold 1
Di
Fundus teraba :
Teraba bundar, lunak, tidak melenting
Kontraksi :
Tidak ada
·
Leopold II
Sebelah kanan perut ibu teraba :
Teraba lebar, keras, seperti papan
Sebelah kiri perut ibu teraba : Teraba
bagian – bagian kecil janin
·
Leopold III
Bagian bawah perut ibu teraba : Teraba bagian bulat keras, dapat digoyangkan
·
Leopold IV
Bagian terendah janin pada PAP : Konvergen/ belum masuk PAP Taksiran
Berat Janin : (31
– 11) × 155 = 3100 gram
·
Auskultasi
Denyut Jantung Janin : 135 x/menit
Frekuensi :
Sering
Puntum Maksimum : Sebelah kanan bawah pusat
i. Anogenital
Perineum :
Tidak ada bekas jahitan
Luka parut :
Tidak ada
Vulva vaginal :
Tidak ada kelainan
Warna :
Kemerahan
Luka :
Tidak ada
Varises :
Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
Haemoroid :
Tidak ada
D. PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Pemeriksaan tanggal : 16-04-2020
Darah : HB 12 gr%, Gol.Darah :
O Rh: (+)
Urine : Protein : (+) Glukosa
: (-)
ASSESMENT (A)
G1P0A0
Hamil 33 minggu, dengan preeklamsia
ringan.
Janin
tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala
Masalah potensial: preeklamsi berat, eklamsi.
PLANNING (P)
- Memberitahu hasil pemeriksaan, TTV dalam batas normal tetapi TD 140/90 mmHg, usia kehamilan 33 minggu, DJJ baik, dan sekarang ibu sedang mengalami pre-eklamsia ringan – ibu mengerti
- Anjurkan ibu untuk tidur dengan posisi kaki lebih tinggi dari kepala, jangan terlalu lama berdiri – ibu mengerti
- Memberitahu ibu rasa pusing yang dialami disebabkan karna TD ibu tinggi – ibu mengerti
- Anjurkan ibu untuk diet cukup protein, rendah karbohidrat, dan rendah garam – ibu mengerti dan bersedia
- Anjurkan ibu untuk bedrest – ibu mengerti dan bersedia
- Memberitahu ibu agar tidak stress – ibu bersedia
- Memberitahu kepada ibu untuk berbaring dengan miring kanan dan miring kiri - Ibu mengerti
- Menganjurkan ibu untuk makan dengan gizi seimbang - Ibu mengerti
- Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygient, mandi 2x/hari, gososk gigi, mengganti celana dalam saat kotor/lembab – Ibu mengerti dan bersedia
- Menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya preeklamsi - Ibu mengerti.
- Memberitahu kepada ibu tentang tanda – tanda bahaya kehamilan - Ibu mengerti.
- Memberikan tablet Fe, kalsium dan Vitamin C dan menginformasikan bagaimana cara meminum yang baik dan benar, dan efek sampingnya - Ibu mengerti.
- Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian tanggal 23-04-2020 atau jika ada indikasi - Ibu mengerti.
Pembimbing Lahan Praktek Mahasiswa
( ) ( )
Pembimbing
Pendidikan
( )
Comments
Post a Comment