PROGAM STUDI KEBIDANAN UNIVERSITAS BINAWAN
Jalan Kalibata Raya No. 25 – 30 Jakarta
Timur 13630
ASUHAN KEBIDANAN PADA
IBU HAMIL
SUBJEKTIF (S)
A.
IDENTITAS / BIODATA
Nama
Pasien : Ny. N Nama Suami :
Tn. Q
Umur : 30 tahun Umur : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karywan PT. Makmur
Jaya
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa :
Jawa
Alamat
Rumah : Jln. Permata RT
6/7 Alamat Rumah
: Jln. Permata RT 6/7
Jagakarsa, Jaksel Jagakarsa, Jaksel
No.Telp
: 08365876545 No.Telp : 08786345687
Alamat Kantor :
Tidak ada Alamat Kantor : Jln. Mawar
Jagakarsa, Jaksel
No.Telp
Kantor : Tidak ada No.Telp
Kantor : 021-987643
B. ANAMNESA
Tanggal
: 28 Febuari 2019
1. Alasan
Kunjungan saat ini : Kunjungan ulang
Keluhan
Utama :
·
Ibu menagatakan keluar darah segar
sejak tadi malam tanpa disertai rasa sakit
· Ibu mengatakan tidak
ada riwayat jatuh sebelumnya, tidak berhubungan dengan suami sebelumnya, juga
tidak mengangkat beban berat
·
Ibu mengatakan tidak
melakukan hubungan seksual tadi malam
·
Ibu mengatakan masih
merasakan pergerakan janin
2.
Riwayat Kehamilan ini
a. Riwayat
menstruasi
HPHT : 5 Juli 2018 , lamanya : 7 hari,
banyaknya : 2-3x ganti pembalut
Haid sebelumnya: 10 Juni 2019,lamanya: 7 hari ,banyaknya: 2-3x ganti pembalut
Siklus : ± 28 hari
Konsistensi : cair
Tapsiran Persalinan : 12 April
2019
b. Tanda
– tanda kehamilan (Trimester 1)
Hasil tes kehamilan (jika
dilakukan) Tanggal : 20 Juli 2019
Pergerakan fetus dirasakan pertama
kali :
16 minggu
Pergerakan fetus dalam 24 jam : 20x /hari
c. Keluhan
yang durasakan (Bla ada jelaskan)
-
Rasa lelah : Tidak ada
-
Mual dan muntah yang
lama : Tidak ada
-
Nyeri perut : Tidak ada
-
Panas menggigil : Tidak ada
-
Sakit kepala berat /
terus menerus : Tidak ada
-
Penglihatan kabur : Tidak ada
-
Rasa nyeri / panas
waktu BAK : Tidak ada
-
Rasa gatal pada vulva
vagina dan sekitarnya : Tidak
ada
-
Pengeluaran cairan
darah / pervaginam
:
Ada, 1x ganti pembalut
-
Nyeri,kemerahan, tegang
pada tungkai :
Tidak ada
d. Diet
/ Makan
Makan sehari – hari : nasi,
buah, sayur, ikan, dll
Perubahan makanan yang dialami
(termasuk ngidam. Nafsu makan,dll) : Nafsu makan meningkat
e. Pola
eliminasi
BAB
: 1x sehari
BAK
: ± 8x sehari
f. Aktifitas
sehari – hari
Pola istirahat dan tidur : 8
jam pada malam hari 1 jam pada siang hari
Seksualitas : Tidak
ada keluhan
Pekerjaan/kegiatan sehari – hari : Beres-beres
rumah
g. Imunisasi
TT1 tanggal : November 2018 TT2 tanggal : Desember 2018
h. Riwayat
kontrasepsi yang pernah digunakan : Suntik
1 bulan
3. Riwayat
kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
No
|
Tgl/Th
Lahir
Anak
|
Usia
Kehamilan
|
Jenis
Persalianan
|
Tempat
pertolongan
persalinan
|
Penyulit
|
Jenis
Kelamin
|
BB/
PB
|
Keadaan anak
|
Nifas
|
1.
2.
3.
|
18 Maret 2012
26 Juli 2016
Hamil ini
|
Aterm
Aterm
|
Normal
Normal
|
BPM
Puskemas
|
Tidak ada
Tidak ada
|
Laki-laki
Perempuan
|
2700 gr
48 cm
2800 gr
48 cm
|
Sehat
Sehat
|
ASI eksklusif
ASI eksklusif
|
4.
Riwayat Penyakit
a. Riwayat
penyakit yang diderita sekarang/dulu : Tidak
ada
b. Perilaku
Kesehatan
Penggunaan alkohol / obat – obatan
sejenisnya : Tidak ada
Obat – obatan jamu yang sering digunakan : Tidak
ada
Merokok, makan sirih : Tidak ada
5.
Riwayat Kebiasaan dan
Psikososial
a. Kehamilan
ini direncakan/dikehendaki : Direncanakan
b. Jenis
kelamin yang diharapkan : Laki-laki
c. Status
perkawinan :
Sah
d. Jumlah
perkawinan :
Pertama
e. Lama
perkawinan :
9 tahun
f. Kepercayaan
yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas : Tidak ada
g. Pengambilan
keputusan : Istri
h. Rencana
bersalin :
Rumah Sakit
i.
Jarak rumah dan tempat
persalinan : 4 km
6. Riwayat Kesehatan
Keluarga : Tidak ada
OBJEKTIF
(O)
C.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan
Umum : Baik
Kesadaran :
Composmentis
Keadaan Emosional :
Stabil
2.
Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 100/90 mmHg
Nadi : 90x /menit
Pernafasan : 20x /menit
Suhu :
37℃
3.
Tinggi Badan : 158 cm
BB sebelum hamil
: 50 kg
BB sekarang : 61 kg
Lingkar lengan
atas : 23 cm
IMT :
20,3
4.
Pemeriksaan Fisik
a. Muka
Kelopak mata :
Tidak edema
Konjungtiva :
Tidak pucat
Sklera :
Tidak kuning
b. Mulut
dan Gigi
Lidah :
Bersih
Gigi :
Bersih, tidak ada karies
Bibir :
Tidak kering
c. Hidung : Bersih
d. Kelenjar
thyroid : Tidak ada pembesaran
Pembesaran
Kelenjar : Tidak ada pembesaran
e. Dada
Jantung : Tidak dilakukan
Paru – paru : Tidak dilakukan
Payudara : Ada
Pembesaran : Ada
Puting susu : Menonjol
Simetris : Simetris
Rasa nyeri : Tidak ada
f. Punggung
dan Pinggang
Posisi tulang belakang : Lordosis maximum
Pinggang (Nyeri ketuk) : Tidak ada
g.
Ekstremitas atas dan bawah
Oedema : Tidak ada
Kekuatan otot dan sendi : Ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : Positif kaki kanan dan kiri
Sianosis : Tidak ada
h.
Abdomen
Pembesaran : Ada
Bekas luka operasi : Tidak ada
Linea : Ada
Striae : Ada
Tinggi Fundus Uteri : 35 cm
PALPASI SECARA LEOPOLD
·
Leopold 1
Di
Fundus teraba :
TFU ½ pusat px, Teraba
bulat, lunak,
Tidak ada lentingan
Kontraksi :
Tidak ada
·
Leopold II
Sebelah kanan perut ibu teraba : Teraba keras,
memanjang seperti papan
Sebelah kiri perut ibu teraba : Teraba bagian-bagian
terkecil janin
·
Leopold III
Bagian bawah perut ibu teraba : Teraba bulat,
besar, keras, melenting
·
Leopold IV
Bagian terendah janin pada PAP : Konvergen
Taksiran Berat Janin : 3.565 gram
·
Auskultasi
Denyut Jantung Janin : 140x /menit
Frekuensi :
Teratur
Puntum Maksimum : 2 jari bawah pusat
sebelah kanan
i. Anogenital
Perineum : Tidak edema
Luka parut :
Tidak ada
Vulva vaginal : Tidak
ada kelainan
Warna : Kemerahan
Luka :Tidak ada
Varises :
Tidak ada
Pengeluaran
pervaginam : Ada
keluar darah segar sejak tadi
malam
Haemoroid : Tidak ada
D.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan tanggal : 28 Febuari 2019
Darah :
HB 12,9 gr%, Gol.Darah : O Rh: Negatif
Urine :
Protein : Tidak dilakukan
Glukosa : Tidak dilakukan
ASSESMENT
(A)
G3P2A0 hamil 33
minggu 2 hari dengan suspect plasenta previa
Janin tunggal,
hidup, intrauterine, presentasi kepala
Diagnosa
potensial: Anemia dan syok hipovolemik
Tindakan segera:
konsultasi dengan dokter obgyn
PLANNING (P)
1.
Beritahu ibu
hasil pemeriksaan
2.
Beritahu ibu
penyebab pendarahan
3.
Beritahu ibu
bahaya plasenta previa
4.
Beritahu ibu
untuk istirahat total
5.
Lakukan
kolaborasi dengan dokter obgyn
6.
Ingatkan ibu
untuk selalu meminum tablet Fe
7.
Ingatkan tentang
personal hygiene
8.
Ingatkan tanda
bahaya kehamilan trimester 3
9.
Beritahu ibu
tanda-tanda persalinan
10. Beritahu ibu kunjungan ulang
IMPLEMENTASI
(I)
1.
Memberitahu ibu
bahwa usia kehamilan sudah 33 minggu 2 hari,
kepala belum masuk panggul, ibu dan
janin dalam keadaan baik dan sehat, tetapi
terdiagnosa plasenta previa
2.
Memberitahu ibu
bahwa penyebab pendarahan itu karena plasenta previa yaitu plasenta yang
menutupi semua/sebagian jalan lahir
3.
Memberitahu
bahaya plasenta previa pada ibu yaitu, bisa mengakibatkan pendarahan hebat, anemia, syok
hipovolemk, prolaps talipusat, plasenta akreta.
Pada
janin: kelainan letak janin, premature, bayi lahir mati
4.
Memberitahu ibu untuk
bedrest total 3-5 hari supaya tidak terjadi pendarahan lagi
5.
Melakukan kolaborasi
dengan dokter SPOG
:
a.
USG, untuk melihat
plasenta previa jenis apa dan tempat implantasinya
b.
Pemberian tokolitik dan
antibiotika
c.
Pemberian dexametason
untuk pematangan paru
d.
Pemberian vit c
6.
Mengingatkan ibu
untuk minum tablet Fe secara rutin
7.
Mengingatkan ibu
untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu dengan mandi 2x sehari, gosok
gigi, ganti celana dalam setiap habis mandi atau saat lembab
8.
Mengingatkan ibu
tanda bahaya trimester ketiga seperti, keluar darah segar, pandangan kabur,
sakit kepala tak tertahan, mual muntah berlebih
9.
Memberitahu ibu
tanda-tanda persalinan yaitu, merasakan kontraksi secara teratur, keluar lender
darah, keluar air-air
10. Memberitahu
ibu untuk kunjungan ulang
4 minggu lagi tanggal 28 maret
2019 atau jika ada indikasi
EVALUASI(E)
1.
Ibu mengerti dan
mengetahui hasil pemeriksaan
2.
Ibu mengetahui
dan mengerti penyebab pendarahan
3.
Ibu mengetahui
dan mengerti bahaya plasenta previa pada ibu dan janin
4.
Ibu mengerti
untuk istirahat total
5.
Ibu mau
melaksanakan apa yang disarankan
6.
Ibu mau untuk
selalu meminum tablet Fe
7.
Ibu mau untuk
selalu menjaga personal hygiene
8.
Ibu mengetahui
tanda bahaya kehamilan trimester 3
9.
Ibu mengetahui
tanda-tanda persalinan
10. Ibu mengetahui kapan kunjungan ulang
Comments
Post a Comment